大武口區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)《大武口區(qū)全民醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃》的通知

石大政辦發(fā)〔2022〕71號

星海鎮(zhèn)、區(qū)直各部門、各街道辦事處、駐地有關單位：

《大武口區(qū)全民醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃》已經區(qū)人民政府常務會議通過，現印發(fā)給你們，請結合實際，抓好組織實施。

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???? 大武口區(qū)人民政府辦公室

2022年11月28日

（此件公開發(fā)布）????

大武口區(qū)全民醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃

為深入貫徹黨的二十大和習近平總書記視察寧夏重要講話和重要指示批示精神，按照《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《自治區(qū)黨委人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（寧黨發(fā)〔2021〕13號）、《大武口區(qū)國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》要求，推動“十四五”時期我區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，結合實際，制定本規(guī)劃。

一、“十四五”時期我區(qū)醫(yī)療保障工作面臨的形勢

“十四五”期間是我國乘勢而上開啟全面建設社會主義現代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年。也是我區(qū)在全面建成小康社會基礎上，堅持做好“四篇文章”，加快推進“四區(qū)建設”著力打造“四宜之城”，推進社會主義現代化建設的重要時期，是全面推進全區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的重要戰(zhàn)略機遇期。從政策機遇看，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《自治區(qū)黨委人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（寧黨發(fā)〔2021〕13號），明確將構建多層次醫(yī)療保障制度作為重要的民生保障制度安排,并制定具體實現路徑。從實踐基礎看，“十三五”期間，我區(qū)醫(yī)療保障在制度完善、基金監(jiān)管等方面取得行之有效的成果，增強了人民群眾對醫(yī)療保障制度的認同。從技術變革看，隨著全國首個“互聯網+醫(yī)療健康”示范區(qū)建設和健康水平提升行動深入推進，為我區(qū)醫(yī)療保障精細化管理和深化改革創(chuàng)造了契機。

同時，也要清醒看到，我區(qū)醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、保障不充分問題仍然存在。伴隨經濟發(fā)展增速放緩、國家對民生保障領域投入壓力增大，城鄉(xiāng)居民可持續(xù)性籌資運行機制尚未形成，醫(yī)?；鸹I資支付壓力進一步加大。城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化等多因素交織，健康需求和醫(yī)療費用呈現持續(xù)增長趨勢，有限的基金支付能力與參保群眾對高質量健康需求之間的矛盾更加突出。醫(yī)療保障改革任務艱巨，醫(yī)療資源配置和分布不平衡，統(tǒng)收統(tǒng)支有待鞏固提升，基金監(jiān)管智能化規(guī)范化水平不高，人員編制緊張，醫(yī)保中心未設立、信息化標準化程度不高，經辦管理服務能力不足等問題依然存在，在一定程度上將影響醫(yī)療保障改革發(fā)展，醫(yī)療保障對醫(yī)療機構服務領域的激勵約束作用有待加強。

二、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大精神和習近平總書記視察寧夏重要講話和重要指示批示精神，把握新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，構建新發(fā)展格局，圍繞全面建設社會主義現代化美麗新寧夏這一歷史使命，爭當建設黃河流域生態(tài)保護和高質量發(fā)展先行區(qū)排頭兵為契機，為建設宜業(yè)宜居宜游宜學美麗大武口，努力構建覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以醫(yī)療保障高質量發(fā)展為主題，進一步完善制度、深化改革、強化管理、提升服務、協(xié)同治理，推進醫(yī)療保障治理體系和治理能力現代化，努力為參保群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障，讓人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

三、基本原則

堅持公平可及、保障基本?？椕芸椑吾t(yī)療保障網，落實全民參保計劃，確保應保盡保、全民參保。強化制度公平，做好三重保障有效銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障功能，構建防范因病致貧返貧長效機制。

堅持建章立制、依法治理。健全醫(yī)療保障法規(guī)制度，對定點協(xié)議醫(yī)療機構管理更加透明高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，全社會醫(yī)保法治觀念明顯增強，確保依法治理能力和治理水平顯著提高。

堅持穩(wěn)健持續(xù)、防范風險。科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任，加強統(tǒng)籌共濟，提高基金抗風險能力。加強基金預算管理、基金運行分析，做好中長期精算和風險預警。加強基金安全監(jiān)管，構建基金監(jiān)管長效機制，確?；鸢踩⒂行?、可持續(xù)運行。

堅持優(yōu)質高效、智慧便捷。推進醫(yī)保標準化信息化建設，優(yōu)化醫(yī)保經辦服務，通過“互聯網+”醫(yī)保服務實現“一網通辦”、“一站式”服務，切實方便參保群眾。

堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同推進。加強部門協(xié)作，強化統(tǒng)籌協(xié)調，促進醫(yī)保、醫(yī)療聯動改革，以治理創(chuàng)新加快推動醫(yī)保治理體系和治理能力現代化，讓群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫(yī)療服務。

四、主要目標

到2025年，全面推動“?；?、重支付、強監(jiān)管、優(yōu)服務”提質增效，基本完成醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)保管理服務等關鍵領域改革任務，基本實現多層次醫(yī)療保障制度體系更加成熟定型。醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、服務便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保“五位一體”建設成效更加明顯，全區(qū)參保群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感、安全感不斷增強。

五、重點任務

（一）織密織牢多層次醫(yī)療保障制度體系

1.貫徹落實基本醫(yī)療保障制度。堅持公平適度、穩(wěn)健運行原則，實施多層次基本醫(yī)療保障制度，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障功能，穩(wěn)定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院保障水平，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院的政策范圍內報銷比例維持在70%左右。

2.提升基本醫(yī)療保險參保質量。健全與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯、稅務等部門的數據共享機制，加強數據比對，構建覆蓋城鄉(xiāng)居民的參保數據庫。鞏固城鄉(xiāng)居民參保計劃成果，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上。持續(xù)做好各類特困人員、低保對象、脫貧不穩(wěn)定戶、婦女兒童、殘疾人、退役軍人、在校學生等重點人群參保工作。以流動就業(yè)人員、生態(tài)移民為重點，做好基本醫(yī)保關系轉移接續(xù)，確保參保人員待遇無縫銜接，有序清理重復參保，鞏固提高參保覆蓋率。

3.促進多層次醫(yī)療保障體系協(xié)同發(fā)展。完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，加強與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和服務精準度，提高重特大疾病保障水平。

（二）逐步完善公平適度的待遇保障機制

4.促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。整合城鄉(xiāng)居民普通門診、家庭醫(yī)生簽約、一般診療費等醫(yī)?；鹬С?，優(yōu)化門診醫(yī)療費用保障機制。

5.落實國家醫(yī)保待遇清單制度。按照國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求，全面規(guī)范完善我區(qū)基本醫(yī)療保障制度政策，規(guī)范政府決策權限，科學界定基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，促進醫(yī)療保障制度管理法定化、決策科學化、管理規(guī)范化。嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準，實施公平適度的保障，彌補保障不足問題，糾正過度保障。

（三）不斷健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制

6.完善動態(tài)可持續(xù)籌資機制。優(yōu)化參保繳費服務，提升參保繳費服務便利性。非就業(yè)人員參加基本醫(yī)保由個人繳費，政府按規(guī)定給與補助，繳費與經濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。落實困難群眾分類資助參保政策，加強財政對醫(yī)療救助的投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。

7.加強基金預算管理和風險預警。全面實施預算管理，編制醫(yī)?；鹗罩ьA算，科學設計績效評價指標體系，加強預算執(zhí)行監(jiān)督。發(fā)揮績效管理指揮棒作用，充分利用基金運行評價和績效考核等工具，補短板、強弱項，完善激勵約束機制，通過第三方力量開展預算績效評價考核，將績效評價、協(xié)議履行結果與預算安排掛鉤。健全基金運行風險評估、預警機制，開展基金運行評價，壓實管理責任，守住不發(fā)生系統(tǒng)性基金風險的底線。

（四）全面建立嚴密有力的基金監(jiān)管機制

8.改革完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設，健全基金監(jiān)管體制機制，切實維護基金安全、提高基金使用效率。加強監(jiān)管隊伍建設，強化經辦機構內控建設，落實經辦協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核工作責任。完善社會監(jiān)督、舉報獎勵、案件曝光等制度。形成政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局。

9.完善基金監(jiān)管方式。建立健全多形式、常態(tài)化監(jiān)督檢查機制，實現系統(tǒng)監(jiān)控、現場檢查、飛行檢查、部門聯動、社會監(jiān)督等全覆蓋。健全“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，規(guī)范不同檢查形式的內容和業(yè)務流程。

10.提升基金監(jiān)管依法治理水平。深入實施國務院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《寧夏實施〈醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例〉辦法》等法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)?；鸨O(jiān)管權限、程序和處罰標準等，構建醫(yī)保基金監(jiān)管法治體系，促進依法監(jiān)管、依法行政。健全基金監(jiān)管行政執(zhí)法體系，加大對欺詐騙保的行政處罰力度，著力推進基金監(jiān)管透明、規(guī)范、合法、公正，確保依法履職。加強部門聯合執(zhí)法，綜合運用行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。

（五）著力提升醫(yī)療保障公共服務能力

11.推動形成統(tǒng)一的醫(yī)療保障標準化體系。加快醫(yī)保公共服務標準化、規(guī)范化建設，積極參與標準制定，貫徹實施各項醫(yī)保業(yè)務信息編碼標準。提高醫(yī)保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平，建立全區(qū)統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保政務服務事項清單，完善覆蓋醫(yī)?；鸸芾?、業(yè)務經辦管理等公共服務工作規(guī)范。

12.加快推進智慧醫(yī)保建設。推進醫(yī)療保障經辦業(yè)務一網通辦、一站式服務、一窗口辦理、一單式結算，實現費用結算、醫(yī)保報銷等醫(yī)保電子憑證“一證通”，實現醫(yī)療保障政務服務事項線上可辦理率達到80%。

13.加強系統(tǒng)行風建設。建立醫(yī)保公共服務績效評估體系，落實醫(yī)保服務“好差評”制度，持續(xù)推進行風建設向好轉變，依托12345，醫(yī)保服務熱線開展咨詢服務，加強咨詢服務能力建設，提高運行效果和服務質量。實現醫(yī)保經辦機構“好差評”制度覆蓋達到100%。

14.加強醫(yī)保經辦服務體系建設。構建全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療保障經辦管理體系，推進服務下沉，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）以上經辦機構服務窗口建設，建立村（社區(qū)）醫(yī)保工作服務站，健全覆蓋自治區(qū)、市、縣（區(qū)）鎮(zhèn)、街道、村（社區(qū)）五級醫(yī)保經辦服務范圍，實現醫(yī)療保障政務服務事項窗口可辦理率達到100%。

（六）促進中醫(yī)藥服務發(fā)展

15.加大醫(yī)保對中醫(yī)的政策支持。引導基層醫(yī)療機構提供適宜的中醫(yī)服務，促進中醫(yī)事業(yè)發(fā)展，依法依規(guī)將符合條件的社會力量舉辦中醫(yī)醫(yī)療機構納入基本醫(yī)療保險定點范圍，執(zhí)行與公立醫(yī)療機構同等的醫(yī)保政策，為民營中醫(yī)醫(yī)療機構發(fā)展創(chuàng)造良好環(huán)境。

（七）健全與鄉(xiāng)村振興相銜接的醫(yī)療救助制度

16.加強部門信息共享。健全救助對象及時精準識別和動態(tài)調整機制，科學確定醫(yī)療救助范圍。加大醫(yī)療救助資金投入，完善基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結算，提升城鄉(xiāng)醫(yī)療保障公共服務水平。

17.認真落實《關于鞏固拓展脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》。健全工作機制，加強政策解讀，制定具體方案，在逐步提高大病保險水平的基礎上，大病保險對低保戶、特困人口和返貧致貧人口等進行傾斜支付，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接，實現重點救助對象符合規(guī)定住院醫(yī)療費用救助比例達到70%。

六、保障措施

（一）堅持和加強黨的全面領導。認真學習領會習近平總書記關于醫(yī)療保障工作的重要論述和指示批示精神，堅決貫徹執(zhí)行黨中央和自治區(qū)黨委、市委和區(qū)委決策部署，強化黨對醫(yī)療保障工作的全面領導。發(fā)揮黨組對醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃的領導核心作用，加強對工作思路和任務部署的政治把關。堅持黨管干部、黨管人才原則，建立與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相適應的人才隊伍。將重要指標納入部門、鎮(zhèn)、（街道）年度效能考核中，為完成規(guī)劃任務提供堅強的制度保障。聚焦宗旨意識、人民立場，把全面從嚴治黨納入全民醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃落實全過程，堅持失責必問、問責必嚴，為完成規(guī)劃任務提供堅強政治保障。

（二）實施法治醫(yī)保建設。堅持依法決策、依法行政、依法執(zhí)法共同推進，推動法治醫(yī)保與法治政府、法治社會一體建設，在醫(yī)療保障系統(tǒng)形成依法治理新格局。加快建設職能科學、權責法定、執(zhí)法嚴明、公開公正、智能高效、廉潔誠信、人民滿意的“法治醫(yī)?！斌w系。嚴格行政執(zhí)法，規(guī)范醫(yī)保行政執(zhí)法程序和標準，發(fā)揮法律顧問作用，不斷提高執(zhí)法水平。推進全民普法，落實醫(yī)療保障“八五”普法規(guī)劃，深入開展法治宣傳教育，增強法治宣傳教育實效。

（三）強化財政投入保障。財政部門要合理安排醫(yī)療保障事業(yè)投入，不斷增強財政的保障能力，資金保障體系。優(yōu)化預算編制，確保醫(yī)療保障能力建設專項資金足額及時撥付到位，健全醫(yī)療保障資金分配使用管理和建設規(guī)范，提高資金使用管理的科學性和規(guī)范性。加強資金監(jiān)管和績效評價，確保醫(yī)療保障公共服務機構正常運轉。

（四）加強人才隊伍建設。緊跟新時代醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展的步伐，建立常態(tài)化多元化培訓機制，通過多種形式組織干部系統(tǒng)學、深入學，提高醫(yī)療保障干部的政治素養(yǎng)、理論水平、專業(yè)能力、實踐本領。

（五）推進部門協(xié)調聯動。建立部門協(xié)作聯動機制，加強與發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生健康、稅務、工業(yè)和信息化、人力資源社會保障、市場監(jiān)管、民政、審計等相關部門溝通協(xié)調，精心組織實施，確保規(guī)劃各項任務落地落實。

（六）營造良好宣傳氛圍。堅持正面宣傳和輿論引導，加強醫(yī)療保障政策解讀和宣傳服務，提高群眾政策知曉度，及時回應社會關切，合理引導社會預期。主動宣傳全民醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃重點任務落實進展成效。加強對廣大參保人員有關醫(yī)保法律法規(guī)政策宣傳，提高醫(yī)藥機構和參保人員法治意識，營造全社會關心支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的良好氛圍。