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2025年，在區(qū)委、區(qū)政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和上級醫(yī)保部門的有力指導(dǎo)下，區(qū)醫(yī)療保障局堅(jiān)持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平法治思想、中央全面依法治國工作會議精神和自治區(qū)黨委全面依法治區(qū)工作會議精神，緊緊圍繞醫(yī)療保障中心工作，不斷提升醫(yī)保工作法治化、規(guī)范化水平，為全區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)的法治保障?，F(xiàn)將年度行政執(zhí)法工作情況報告如下：

一、主要工作及成效

（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實(shí)法治建設(shè)責(zé)任。一是局黨組切實(shí)履行推進(jìn)法治建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，將法治政府建設(shè)納入年度重點(diǎn)工作，與醫(yī)保業(yè)務(wù)工作同部署、同推進(jìn)、同檢查，定期召開黨組會議專題研究法治建設(shè)工作2次，解決工作推進(jìn)中的重大問題。二是嚴(yán)格落實(shí)黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)規(guī)定，由主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓、抓落實(shí)，形成了層層負(fù)責(zé)、齊抓共管的工作格局。三是完善內(nèi)控制度，健全依法決策機(jī)制，重大行政決策嚴(yán)格履行公眾參與、專家論證、風(fēng)險評估、合法性審查和集體討論決定等程序，確保決策科學(xué)、程序正當(dāng)、責(zé)任明確。

（二）深化法治學(xué)習(xí)，提升依法履職能力。一是堅(jiān)持黨組理論學(xué)習(xí)中心組帶頭學(xué)法。將習(xí)近平法治思想、憲法、民法典等法律法規(guī)納入年度學(xué)習(xí)計劃。今年以來，利用局黨組理論學(xué)習(xí)中心組、周一例會、干部大會等方式，全方位、深層次開展法治學(xué)習(xí)５次，會前學(xué)規(guī)學(xué)法13次，極大提升了干部職工的法治水平和思維方式。二是堅(jiān)持突出重點(diǎn)、學(xué)用結(jié)合。突出抓好《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國行政處罰法》等相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)保干部守法意識。三是強(qiáng)化培訓(xùn)指導(dǎo)。全年組織開展全員法治教育培訓(xùn)和線上集中學(xué)習(xí)1輪，集中學(xué)法考試2次，做到學(xué)法計劃、內(nèi)容、時間、人員、效果“五落實(shí)”，2025年組織干部職工參加現(xiàn)場旁聽庭審活動1次，參加年度行政執(zhí)法證考試1人，通過率100%。

（三）規(guī)范行政執(zhí)法，筑牢基金安全防線。深入開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治工作，綜合運(yùn)用日常檢查、專項(xiàng)檢查和智能監(jiān)控等方式，加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查力度。一是強(qiáng)化數(shù)據(jù)篩查與分析，充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對參保人員醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)診療服務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行全量掃描和深度分析，精準(zhǔn)篩選疑似違規(guī)數(shù)據(jù)39條，涉及違規(guī)費(fèi)用1124.1元，已全部扣除處理。組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展2輪全面自查，追回違規(guī)基金3.83萬元。二是加強(qiáng)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查，通過調(diào)閱患者病例、查看診斷處方、費(fèi)用清單，詢問相關(guān)人員等方式，對自治區(qū)反饋的529條違規(guī)疑點(diǎn)線索和92名參保人員進(jìn)行全面核查，查實(shí)死亡人員家屬冒用醫(yī)?；鹁€索4條，追回醫(yī)?；?93.33元，追回第三方責(zé)任違規(guī)報銷醫(yī)保基金5422.06元。緊盯藥品追溯碼數(shù)據(jù)監(jiān)測異常的開藥購藥行為，完成藥品追溯碼多碼結(jié)算疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查150條，涉及16家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保藥品來源可溯、去向可追。三是實(shí)地檢查發(fā)力，聚焦倒賣回流藥、違規(guī)超量開藥等違法違規(guī)行為，開展“四不兩直”實(shí)地檢查5次，下發(fā)整改通知書7份，約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人7次，移送衛(wèi)健部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理問題線索2條。結(jié)合“雙隨機(jī)、一公開”檢查，聯(lián)合市場監(jiān)管部門開展現(xiàn)場執(zhí)法2次，整改病歷書寫不規(guī)范等共性問題2個。四是完善“行政執(zhí)法+協(xié)議管理”基金綜合監(jiān)管模式，追回自治區(qū)飛行檢查大武口區(qū)長城衛(wèi)生服務(wù)中心違規(guī)使用醫(yī)?；?/span>43063.41元，并處1%違約金罰款430.63元，目前行政執(zhí)法案件正在辦理中。今年以來，共辦結(jié)執(zhí)法案件6個，作出行政罰款28.64萬元，核查轄區(qū)藥店藥師（黨員）無處方違規(guī)開藥5人次，移送大武口區(qū)紀(jì)委線索7條，推進(jìn)作風(fēng)轉(zhuǎn)變與監(jiān)管質(zhì)效雙提升。

（四）推進(jìn)普法宣傳，營造良好法治氛圍。持續(xù)深入推進(jìn)“八五”普法，以“基金監(jiān)管集中宣傳月”、“4·15”國家安全日、“民法典宣傳月”、“12·4”憲法宣傳日等時間節(jié)點(diǎn)為契機(jī)開展集中宣傳活動6次，通過發(fā)放資料，懸掛橫幅，設(shè)置展板等方式普及醫(yī)保法律法規(guī)。依托微信公眾號平臺，定期推送醫(yī)保法治知識，全年發(fā)布相關(guān)內(nèi)容30余條，瀏覽量達(dá)1萬人次，進(jìn)一步擴(kuò)大了普法覆蓋面。持續(xù)開展醫(yī)保政策“三送七進(jìn)”宣傳活動，深入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、街鎮(zhèn)、村居開展普法宣傳活動8次，解讀醫(yī)保政策法規(guī)咨詢7000余人次，提高參保群眾和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法治意識，營造全民學(xué)法、守法、懂法、用法的良好氛圍。

（五）公開政務(wù)服務(wù)，提升法治效能。一是深化“放管服”改革，持續(xù)優(yōu)化營商環(huán)境。簡化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程，壓縮辦理時限，推行“一窗受理”、“一站式服務(wù)”、“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”，提升服務(wù)效能，同步公開辦事結(jié)果，嚴(yán)格落實(shí)“好差評”制度，讓群眾辦事“明明白白”。二是加強(qiáng)權(quán)力監(jiān)督，確保權(quán)力陽光規(guī)范運(yùn)行。全面推進(jìn)政務(wù)公開，加強(qiáng)醫(yī)保政策、基金運(yùn)行等重要信息的公開發(fā)布和解讀，設(shè)立舉報電話和信箱，積極回應(yīng)社會關(guān)切，依法保障人民群眾的知情權(quán)、參與權(quán)、表達(dá)權(quán)和監(jiān)督權(quán)。三是促進(jìn)行政執(zhí)法規(guī)范化、透明化。嚴(yán)格落實(shí)行政許可和行政處罰“雙公示”制度，對基金檢查結(jié)果進(jìn)行主動公開。全面推行執(zhí)法全過程記錄制度，在執(zhí)法中通過文字、錄音等形式，對行政執(zhí)法的啟動、調(diào)查取證、審核決定、送達(dá)執(zhí)行等全過程進(jìn)行記錄，全面系統(tǒng)歸檔保存，做到執(zhí)法全過程留痕和可回溯管理。

二、存在的問題

一是法治理論學(xué)習(xí)深度不足，部分干部對法律法規(guī)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)不夠，運(yùn)用法治思維解決復(fù)雜問題的能力有待提升。二是普法宣傳方式仍需豐富，宣傳針對性和實(shí)效性不強(qiáng)，部分群眾對醫(yī)保法律法規(guī)的知曉率不高。三是行政執(zhí)法隊(duì)伍能力有待加強(qiáng)，執(zhí)法人員在調(diào)查取證，等方面的專業(yè)水平需進(jìn)一步提高。

三、2026年工作思路

下一步，區(qū)醫(yī)療保障局將緊緊圍繞區(qū)委、區(qū)政府重點(diǎn)工作，認(rèn)真履行醫(yī)保行政職能，完善創(chuàng)新工作機(jī)制，狠抓落實(shí)，進(jìn)一步提升依法行政工作水平。一是強(qiáng)化法治政府建設(shè)組織保障。堅(jiān)持把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到法治政府建設(shè)各方面，夯實(shí)法治政府建設(shè)責(zé)任制，認(rèn)真履行部門主要負(fù)責(zé)人推進(jìn)法治政府建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，抓好局機(jī)關(guān)工作人員學(xué)法用法，提升工作人員依法行政意識和能力。二是進(jìn)一步理順權(quán)責(zé)體制。全面依法履行權(quán)責(zé)事項(xiàng)清單確定的各項(xiàng)職責(zé)，動態(tài)完善權(quán)責(zé)清單、權(quán)力清單和公共服務(wù)事項(xiàng)清單，著力推進(jìn)醫(yī)保體制改革，推動形成權(quán)責(zé)利相協(xié)調(diào)的管理體制。三是健全矛盾糾紛化解機(jī)制。積極落實(shí)信訪工作法治化要求，進(jìn)一步健全信訪處辦制度，完善12345和議政網(wǎng)平臺運(yùn)行工作機(jī)制。持續(xù)加大普法宣傳力度，聚焦重點(diǎn)人群和重點(diǎn)領(lǐng)域開展精準(zhǔn)普法，切實(shí)提升群眾醫(yī)保法治意識。